Před svou registrací a uvedením na trh jsou léčiva podrobována důkladnému hodnocení účinnosti a bezpečnosti. Jenže i poté, co se dostanou do širokého klinického používání u stovek tisíců pacientů, je třeba dál jejich účinky sledovat a upřesňovat jejich terapeutickou hodnotu. Tím se zabývá farmakoepidemiologie, vědecká disciplína, která je sice poměrně mladá, ale začíná se stále více prosazovat. V prostoru střední Evropy je jí zatím věnováno málo pozornosti, přesto se podařilo – díky našim odborníkům kolem profesora Jiřího Vlčka z hradecké farmaceutické fakulty – dostat do Česka významnou konferenci, která pod názvem 34th International Conference on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management začíná zítra v Praze. Zaměří se například vzácné choroby, prenatální expozici, či lékové chyby, ale také na velké téma sběru a využití dat.
Konferenci pořádá Mezinárodní společnost pro farmakoepidemiologii (International society for pharmacoepidemiology – ISPE). Její členové z 53 zemí světa reprezentují různé vědecké disciplíny, které se zabývají léčivy. Najdeme mezi nimi nejen farmaceuty z univerzit a praxe, pracovníky farmaceutického průmyslu, vládních institucí, ale i zástupce neziskových organizací, ekonomy, zdravotní sestry a dokonce i novináře. Kromě řady seminářů a konferencí vydává ISPE i svůj vlastní odborný časopis Pharmacoepidemiology and Drug Safety.
Farmakoepidemiologie sleduje lék po uvedení na trh
Na farmakoepidemilogii dobře vidíme, jak se změnila role farmaceuta. Zatímco v minulosti byla spjata především s přípravou a distribucí léčiv, dnes tyto úkoly plní výrobci a distributoři. Před farmaceuty se ale otevřelo klíčové pole zajištění optimální farmakoterapie pro konkrétního pacienta a minimalizace rizik spojených s užíváním léčiv. Co to v praxi znamená? Profesor Jiří Vlček vysvětluje, že klinické zkoušení nových perspektivních léčiv podléhá přísné regulaci a než se nový přípravek dostane na trh, musí být prokázána jeho účinnost a bezpečnost u konkrétních indikací „Při registraci ale nejsme schopni plně odhadnout terapeutickou hodnotu léčiva, která je dána pravděpodobností terapeutických účinků a rizik spojených s jeho podáváním. Informace o skutečné terapeutické hodnotě u konkrétní populace je nutno dále aktualizovat pomocí farmakoepidemiologického výzkumu v rámci čtvrté, tzv. postmarketingové fáze sledování léčiva. Farmakoepidemiologii můžeme tedy definovat jako vědu využívající znalosti, metody a úvahy ke studiu žádoucích i nežádoucích účinků léčiv v lidské populaci s cílem upřesnit terapeutickou hodnotu léčiva pro cílové populace po jeho zavedení na trh,“ říká profesor Vlček.
Farmakoepidemilogie vlastně průběžně doplňuje informace, které o léku odborníci již mají. Výsledky farmakoepidemiologických studií jsou využitelné jak pro optimalizaci farmakoterapie u konkrétních pacientů, tak i pro přehled o „chování“ léčiva v populaci – sledování nežádoucích účinků, hodnocení spotřeb léčiv a dokonce i dodávání podkladů pro farmakoekonomické analýzy. „Základní metodologií je testování vztahů mezi expozicí léčivu a jevem vyskytujícím se v populaci. Metodicky vychází farmakoepidemiologie z klinické farmakologie a klinické epidemiologie,“ upřesňuje profesor Vlček. Je podle něj důležité si uvědomit, že nežádoucí účinky se mohou vyskytnout po podání jakéhokoli léčiva. „Farmakoepidemiologický výzkum umožňuje bližší poznání zákonitostí výskytu nežádoucích účinků ve vztahu k podání léčiva, a tím napomáhá lékařům vyvarovat se možných preskripčních chyb,“ doplňuje.
Sběr dat a jejich hodnocení – klíč ke zlepšování farmakoterapie
Právě lékovými chybami se bude v rámci konference zabývat sympozium pod vedením expertů z lékových úřadů USA (FDA) i Evropy (EMA). Lékové chyby definují jako události ve zdravotní péči, které vedou k nevhodnému použití léčiv nebo mohou způsobit poškození pacienta a přitom jim lze předcházet, čili jsou tzv. preventabilní. Odborníci chtějí na konferenci představit nové možnosti odhalování příčin lékových chyb a spolupodílejících se faktorů, které se nyní odborníkům nabízejí díky obrovským elektronickým databázím. Tyto databáze kladou nároky na sběr dat, celý svět řeší jak zakomponovat mezinárodní standardy do stávajících systémů spontánních hlášení nežádoucích účinků. Na sympoziu budou odborníci sdílet zkušenosti s hodnocením a prevencí lékových pochybení, diskutovat recentní studie jako je EudraVigilance, CNODES (Canadian Network for Observational Drug Effect Studies) a FDA’s Sentinel System. Cílem je najít způsob, jak dobrou praxi ze špičkových databází přenést do dalších databází tak, aby z nich mohli profitovat vědci, průmysl i regulátoři.
Také další zajímavé sympozium se bude zabývat sběrem dat. V roce 2015 vznikla iniciativa RECORD (REporting of studies Conducted using Routinely collected health Data), která se zaměřila na doporučení pro observační studie, opírající se o rutinně sbíraná zdravotní data. Ta jsou ve farmakoepidemiologii široce akceptovaná, protože popisují reálný svět účinnosti a bezpečnosti léčiv. Experti právě v Praze představí novou vylepšenou iniciativu a spolu s ní koncept Centra CORD (Conduct of Observational research using Routinely collected Data), tedy jakéhosi virtuálního metodického centra pro studie využívající rutinně sbíraná data, které by přispívalo ke zlepšení kvality hlášení a k edukaci.
Jako v detektivce
Metodologie je ve farmakoepidemiologii zásadní věcí. „Farmakoepidemiologie nám ukazuje pravděpodobnost nějakého jevu v určité skupině pacientů, od kterého se zase můžeme vrátit k individuálnímu pohledu. Může dávat ale i falešné výsledky,“ upozorňuje profesor Vlček. Proto je třeba data hodnotit kriticky a pátrat po příčině nějakého jeho jevu, či souvislosti skoro jako v detektivce. Takto se pátralo například po tom, proč umírají více lidé s astmatem, kteří užívali fenoterol a zjistilo se, že se předávkovávají. Ono pátrání má ve farmakoepidemiologii jasný postup: začíná se identifikací signálu, potom je formulována hypotéza o možném vztahu mezi expozicí léku a výskytem jevu, pak je tento možný vztah testován a nakonec je ověřována kauzalita. K identifikaci signálu napomáhá především analýza individuálních kazuistik či souboru kazuistik, spontánní hlášení nežádoucích účinků a sledování spotřeb léčiv,“ vysvětluje profesor Vlček.
Zajímavé je hledání příčinné souvislosti mezi poškozením plodu a expozicí léčiv. Dnes už je poměrně dobře popsáno u některých léčiv, v jaké fázi těhotenství mohou způsobit malformace plodu. „U nových léčiv však zase tápeme a jen z části nám pomohou studie na zvířatech. Proto je nutno náhodnou/vědomou expozici léčivy u těhotných žen sledovat. Přesto informace o samotné expozici léčivy v průběhu těhotenství jsou někdy těžko zjistitelné (nejen co bylo užito, ale i jak dlouho a v jakých silách), a navíc poškození plodu může mít ve skutečnosti jinou příčinu. Z těchto důvodů – stejně jako u jiných modelů – je obtížné odhalit skutečně kauzální vztah a vyžaduje to, jak dostatečné znalosti o léčivech, jejich lékových formách, jejich skutečné expozici a navíc medicínské znalosti a znalost citlivosti metodiky k falešným interpretacím,“ zdůrazňuje Jiří Vlček. Také proto jedno ze sympozií zhodnotí klíčový problém jak zpřesnit informace o expozici v perinatální farmakoepidemiologii.
Vakcíny a vzácné choroby
Jsou tu i další výzvy, o nichž se bude hovořit na pražské konferenci. Například efektivita a bezpečnost použití vakcín v rozvojových zemích. Očkování je samozřejmě považováno za jednu z nejúspěšnějších a nejbezpečnějších lékařských intervencí v historii – individuálně i populačně. Avšak úmrtnost a nemocnost na infekční nemoci je v těchto zemích vysoká a často vyžaduje rychlý zásah. Proto jsou do praxe rychle uvedeny očkovací látky například proti tak závažným nemocem jako je horečka Dengue, i když se jejich bezpečnostní profil teprve zkoumá. Diskuse se proto na konferenci povede o tom, jak nové vakcíny dostat včas k těm, kteří je potřebují a přitom správně vyhodnocovat jejich přínos a bezpečnost tak, aby se třeba některé závažné signály „neztratily“ a aby se věnovala pozornost jejich vyhodnocení.
Jak široký je záběr farmakoepidemilogie můžeme vidět i na tématu vzácných nemocí, kterému je také věnováno samostatné sympozium. Odborníci z USA a Velké Británie vlastně provedou účastníky celou problematikou. Od aktuální situace v regulačním prostředí, přes otázky off-label použití v pediatrii (použití u jiné, než registrované indikace – velmi běžné například v dětské onkologii, kde není možné z etických důvodů některá hodnocení u dětí provádět), až po otázku sběru dat o vzácných nemocech z celého světa či zapojení pacientů.
Impuls pro Česko
Konference je inspirací i pro rozvoj oboru v Česku. Je u nás na co navazovat. „Práce MUDr. Ludvíka Štiky na konci minulého století předběhly svou dobu (na jeho počest mu bude na kongresu věnováno jedno symposium),“ připomíná Jiří Vlček. Farmakoepidemiologie je dnes obsažena v curriculu Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové, běží i program PhD v rámci klinické a sociální farmacie. V Česku také mají dlouhou – padesátiletou – historii farmakovigilanční aktivity (týkající se sledování bezpečnosti léčiv). Podobně staré jsou i některé databáze používání léčiv. Jaké máme naopak nedostatky? „Malý zájem lékařů, problémy s přístupem k databázím zdravotních pojišťoven, nedostatek odborníků,“ shrnuje profesor Jiří Vlček a dodává: „Jsou tu ale také příležitosti, jako je třeba elektronický recept i prosazující se klinická farmacie v českých nemocnicích. Jsme rádi, že se 34. ICPE konference uskutečnila v Praze, věřím, že se stane impulsem pro další rozvoj farmakoepidemiologie v Česku.“
-cik-